Фамилна терапия

Фамилната терапия е течение, което се оформя през 60-те години на 20 век, като се поражда едновременно в различни центрове.

За разлика от индивидуалната терапия, фам. терапия не е насочена към промяна на индивида, а подобно на груповата терапия е насочена към промяна на контекста, в който проблемното поведение на индивида би могло да се промени.

Във фам. терапия семейството се разглежда в няколко основни аспекта:

1. Семейството е жива система с взаимно обуславящи се елементи, с очертаване на граници и стремеж към по-висока организация

2. Семейството е онзи необходим, достатъчен брой хора, който осигурява контекста за решаване на определен проблем, който е дефиниран във фам. сесия и по който е сключен договор да се работи

3. Семейството има етапи в развитието си –т.нар. жизнен цикъл на семейството. За всеки един от етапите има съответни, характерни проблеми, които трябва да бъдат решени.

ЖИЗНЕН ЦИКЪЛ НА СЕМЕЙСТВОТО

Първи стадий – временна монада. Един млад човек, финансово самостоятелен. Живее отделно от родителите си. Този стадий е мн. важен за формиране на самостоятелни, независими от родителите възгледи за живота.

Втори стадий-започва от момента на среща с бъдещия брачен партньор. Влюбеността, възникването на идеята за брачен съюз,продължителните, стабилни отношения се отнасят към този стадий. Ако този стадий върви добре, то партньорите обменят и съгласуват очакванията си за бъдещия съвместен живот.

Трети стадий- временна диада. Сключване на брак, партньорите започват общ живот. Това е и времето на първата криза в семейството. Младите хора би трябвало да се договорят как ще живеят заедно, да решат как ще разпределят функциите в семейството, както и кой ще работи в семейството и кой не, кое поведение и външен вид са сексуално привлекателни, кога ще имат дете и т.н. Това е времето на първата криза на семейството.

Четвърти стадий – възниква в случаите, когато е преодоляна първата криза на третия стадии и брака се е съхранил и най-важното, появило се е първото дете в семейството. Възникващата на този стадии криза е още по-сериозна – появил се е трети семеен член, променила се е семейната структура. Тя е станала от една стана по- устойчива, а от друга страна членовете на тази система са станали по-дистантни един от друг. Необходим е нов договор, тъй като е възникнала необходимост от преразпределение на ролите, времето и парите. Ако детето не допринесе за отчуждение между съпрузите, а сплоти родителите този стадии е преминал удачно. Възможно е детето да доведе до чувство на рутина и монотонност на живота, на съпрузите им струва, че младостта и празниците са свършили. Мъжът се чувства отхвърлен и забравен и смята, че жена му “изневерява” с детето. Жената знае, че е отхвърлена с дете на ръце и изведнъж разбира, че е омъжена за лекомислен юноша. Всичко това е призна е признак за неудачно преминаване на четвъртия стадии. Не винаги се стига до развод, но обикновено закона за хомеостазата в семейството обезпечава сложни и причудливи стабилизатори на семейното система. Например хронично заболяване на един от съпрузите или други форми на личен неуспех – неспособност за професионален неуспех, алкохолизъм.

Пети стадий – характеризира се с появата на второто дете. Има данни, че има зависимост между семейната роля на детето и това кое дете е то поред. Често най-голямото дете в семейството се превръща в бавачка на следващите деца, отговаря за по-малките и често се лишава от възможност да живее собствения си живот. Средното дете нерядко е най-благополучно в семейството, освободено от семейните сценарии. Смята се, че съперничеството между децата е неизбежно. Родителите се сблъскват с проблемите на детската ревност и много често при решаването на тези проблеми родителите нерядко проектират детския си опит в настоящето. С появата на децата възниква нова подсистема в семейната система (съпружеска и детска подиситема). Границите между подсистемите в семейството са важни за психичното здраве на семейните членове. Ако границите между подсистемите са много ригидни мога да възниква психосоматични заболявания при децата, тъй като само при много силен “стимул” (поява на симптоми на болест) те могат да преминат границата на своята подсистема и де се приближат към родителите си. Ако границите между системите са много пропускливи всички семейни системи са лишени от възможността да живеят свой личен живот и възниква слятост и обърканост на ролите. Не е ясно кой взима решенията и за какво отговаря – родителстващи деца и инфантилни родители.

Шести стадий – ученическите на децата. През това време семейството се сблъсква с правилата и нормите на външния свят, които понякога се отличават от вътресемейните правила. През този стадии се решават въпросите за това кое се счита за успех и кое за счита за неуспех, как да станеш успешен, каква цена е готова да плати семейството за външния успех и за съответствието с общо приетите норми и стандарти. Например хиперсоциализиращото семейство смята, че никаква цена не е толкова висока, ако има успех, а неудачника се лишава от семейна подкрепа. Хиперсоциализиращото семейство е с много проницаеми външни граници. Колкото по-проницаеми са външните граници, толкова по-ригидни са границите на семейните подсистеми. Взаимоотношенията между членовете са неспонтанни и се регулират от норми, правила, традиции, които трудно се променят. Дисиденсткото семейство, т.е. семейството, което е в опозиция на външните норми и правила има ригидни външни граници и често много проницаеми вътрешни граници между подсистемите. В такива семейства могат да възникнат проблеми с верността, но не съпружеската вярност, а вярност към семейните норми и ценности. На този стадии на жизнения цикъл на семейството се “проверяват” границите между семейните подсистеми както и правилата, митовете, нормите и игрите в семейството.

Седми стадий– свързана е с времето на полова съзряване на децата. Започва от пубертета на първото дете в семейството. Най-важната задача, с която трябва да се справи семейството в този стадии е да подготви детето за отделяне от семейството и за самостоятелен живот. Този период на съзряване на детето обикновено е свързан с криза и на средната възраст у родителите. Това означава, че в периода, в който детето се стреми към независимост родителите се нуждаят от съхраняване на обичайната стабилност. Кризата на средната възраст настъпва тогава когато, че човек разбере, че определени факти и събития от живота му са необратими: професията е избрана и на професионалното поприща са достигнати или не са достигнати резултати, семейството е създадено и децата трудно могат да бъда променени и т.н. Едновременно с това става ясно, че времето за активен живот не е толкова много и признанието, че си неудачник е фатално и непоправимо. Проблемите с децата и ”лошите деца” са добро извинение. Например: Аз не направих добра кариера, защото имах трудни “болни деца” и има отделях много време. В този случай за съхраняване на родителската самооценка е по-добре децата да бъдат проблемни. На този етап на жизнения цикъл на семейството интересите на децата и родителите са противоположни. Много често децата изпълняват определени психологически функции в семейството. Например са медиатори между родителите си. Ако децата напуснат семейството или още по-лошо станат самостоятелни и успешни, т.е не се нуждаят от вниманието и помощта на родителите си то родителите ще се сблъскат с необходимостта да общуват непосредствено едни с друг и да решат проблемите между тях, които са натрупвали в семейството в продължение на години. Този стадий на жизнения цикъл е най-труден за всички семейни членове и е твърде труден и мъчителен. За да бъде преминат успешно е необходимо семейството да “преустрои” своите вътрешни и външни граници, да се сключат нови “договори” между семейните членове и те да се научат да живеят в променен състав.

Осми стадий – той е повторение на третия стадии, но членовете на диадата се намира в друга възраст. Децата са пораснали и живеят самостоятелен живот, а родителите живеят отделно. Този стадии често се нарича ”стадии на напуснатото гнездо”. Добре е ако до този стадии на жизнения цикъл семейството е достигнало без големи загуби и хората с удоволствие прекарват времето един с друг като са съхранили радостта от взаимното общуване.

Девети стадий– това е живот в монада и самота. Съпруга е починал и човека доизживява живота си сам така както е живял когато е бил млад преди да създаде семейство, но сега това е стар човек, на който живота му е зад гърба.

Жизнения цикъл на българското семейство значително са различава от американското като разликите са предимно икономически, но съществени са културните особености свързани с патриархалното българско семейство. В тази връзка ценността на роднинските отношения е много висока и практически голяма част от хората не живеят отделно в нуклеарно семейство.

Първи цикъл – родителско семейство с големи деца. Младите хора нямат възможността да преживеят опита на самостоятелен и независим живот от родителското си семейство. През целия си живот младия човек е елемент на собствената си семейна система, носител на нейните норми и правила и дете на своите родители. Обикновено младия човек няма ясно представа за това какво е постигнал в живота със собствените сили и му е трудна да изработи чувство на лична отговорност за съдбата си. Той не може да провери на практика правилата за живота и нормите, които е получил от родителите си и често не може да изработи свои правила, т.е. човекът който е направил сам себе си е рядко явление.

Втори стадий.   Младия човек се запознава с бъдещия си брачен партньор, сключват брак и отиват да живеят в дома на родителите. Задачата е много сложна – да се създаде малко семейство в голямото. Младите хора трябва да се договорят не само един с друг и как ще живеят заедно и по какви правила, но заедно с това и трябва да предоговорят с родителите си как ще се разбират едни с други. Патриархалните правила предполагат вариант на такъв договор: младия съпруг или съпруга влизат в голямото семейство с правата на поредно дете – син или дъщеря. Родителите на мъжа или жената се наричат “мама” и “татко”. Тогава младите съпрузи не са съпрузи, а братя и сестри. Много често единия член на брачната двойка иска да бъде съпруг или съпруга на първо място, а син или дъщеря на втори план. За другия съпруг приоритетите са разменени. Често конфликта изглежда като кавга между свекървата и снахата или зетя и тъщата, но в основата му лежи конфликта на ролевите приоритети на съпрузите. Често старата система (Родителското семейство) на младия възрастен, сключил брак се подчинява на закона за хомеостазата и иска да запази всичко така както си е било, а новата съпружеска подсистема се нуждае от сепарация. В този случай се създава парадоксална ситуация – брака хем го има, хем го няма. Например една много нежна майка много се е зарадвала на това, че сина й се е оженил и през нощта влиза в стаята на младоженците “да се полюбува на тези гълъбчета”.

Трети стадий – свързан с раждането на дете. Това е кризисен период за всички подсистеми. Отново е необходимо да предоговарят правилата и кой за какво ще отговаря и кой какво ще прави. Семейства с размити граници между подсистемите често семейните роли са лошо разпределени. Например не е ясно кой е функционалната баба и кой е функционалната майка, т.е кой фактически се грижи за детето. Често тези роли са объркани и детето по-скоро е син или дъщеря на бабата, а не на майката. Биологичните родители на детето са му по-скоро по-големи братя и сестри. Много често децата се включват в борбата между снахи и свекърви или майки и дъщери. Например едно семейство, което се състои от три жени – баба, майка и дъщеря – идентифициран пациент. Между бабата и майката има тежки конфликтни взаимоотношения. Веднъж през зимата внучката затворила баба си на балкона и дълго време не я пускала в стаята. След този епизод семейството решило да се обърне към фамилен терапевт. Когато майката разказва как дъщеря й обижда бабата в очите й има тържествуващи пламъчета, тъй като дъщеря й е направила това, което майката не е могла да си позволи.

Четвърти стадий – поява на второ дете в семейството. Този стадии повторя отчасти предишния, но е характерна появата на детската ревност.

Пети стадий – дядовците и бабите започват активно да боледуват и да остаряват. Семейството пак преживява криза. Възрастните хора стават зависими от средното поколение в семейството и заемат позицията на малки деца, но са нежелани и нелюбими деца. В същото време са свикнали да вземат всички решения и всички да се съобразяват с тях. В културата съществува стереотип на “добрата дъщеря (син)” и в общественото съзнание няма модел на самотен възрастен човек, смята се за недостойно да изпратиш възрастните си родители в старчески дом. Често този период съвпада и с половото съзряване на децата. Могат да възникнат коалиции между бабите и дядовците и внуците. Това може да привърже юношите към семейството и да забави процеса на съзряване и добиване на идентичност.

Шести стадий – повтаря първи.

Всяка семейна система се стреми да премина пълния цикъл на развитие в съответствие със закона на системите и в същото време всяко семейство на всеки стадии се стреми да внася минимални промени съгласно закона за хомеостазата.

СТРУКТУРНА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ (Салвадор Минучин)

Минучин разглежда семейството като системи и го описва с термините на неговата структура като важни са не отделните елементи, а отношенията между тях. Минучин описва системата в три измерения:

1. Понятието граници. Границите в семейната система са правила, които показват кой участва в изпълнението на определени функции и кой не. Спазването на тези правила очертава ролите и субсистемите. Различават се родителска, съпружеска и сиблингова субсистема. Всяка от тези субсистеми си има свои граници. Минучин разграничава и т. нар. трансгенерационна линия, която отделя поколенията, а и семейството има свои граници, които го отделят от другите семейства. Различават се:

- неясни, размити граници – липса на всякакви граници

- ригидни граници. Доколко границите ще бъдат ригидни зависи от това, коя субсистема те очертават и на какъв етап от жизнения цикъл се намира семейството. Семейства, в които има размити граници с т.нар. психосоматични семейства.

2. Свързаност – предпочитание кой с кого да се свързва в семейството и срещу кого. Минучин описва този вид взаимоотношения в триъгълник, като въвежда специфичен тип патогенни триъгълници, при които се осъществява съюз на двама с цел заобикаляне на трети семеен член. Минучин разграничава:

- тип коалиция – открит конфликт между майката и бащата, при който всеки се опитва да спечели детето.

- Тип родителско – детска коалиция. Например майката прави с коалиция с детето, оттам отношенията между бащата и детето са лоши. В този случай бащата е най-застрашен от болест.

- Тип скрит конфликт – заобикалящо-атакуваща триада – майката и бащата оставят конфликта си скрит и се обединяват срещу детето. Детето е с поведенчески отклонения и върши неща, които настройват майка ми и баща му срещу него така,че да ги отклонява от техния конфликт.

- Тип скрит конфликт – заобикалящо-подкрепяща триада – всички в семейството с в отлични отношения, а детето е болно, за да се грижата за него.

3. Власт-сила – свързани са с йерархията в семейството и са динамични, тъй като можеш да имаш различна власт в зависимост от функцията си.

Минучин описва връзката между тези характеристика на семейството и специфичните симптоми, които възникват. Симптомите могат да бъдат от една страна средства, а от друга следствие от организацията на системата. Симптомът като средство – например мъжът се чувства неуверен в една субсистема (например съпружеската) и затова той “отива” в друга субситема – сиблиговата, напр. като се разболее. Симптомът може да се появи и като средство за промяна на йерархията в семейството, напр. детето налага властта си в семейството чрез болестта и като следствие от липса на организация тук се проявява като поведенческо отклонение.

Симптомът като следствие – например при липса на един от родителите детето поема неговата функция. В същото време то си има свой жизнен цикъл и задачи за решаване и следователно се натоварва, появяват се симптоми – тревожност, страхове.

Психосоматично семейство /Минучин 1974г./ характеризира се с :

-заплетеност- в хода на сем. сесия членовете на семейството: говорят едновременно, един през друг, не се изчакват; говорещия е многократно прекъсван от останалите; силно вълнение у единия член/напр. сълзи/ обхваща всички останали; контрол над отговорите на детето напр. от майката; подтикване, поправяне, прекъсване,тълкуване, обясняване и др. /презащитени отговори/; нежелание да се обсъждат разногласия/бягство от сблъсъци/.

-скованост-интеракционните модели не са гъвкави и отхвърлят всяка промяна/.

Семейства с горните характеристики, чиито деца страдат от болести като бронхиална астма, диабет и анорексия/т.е. болести, чието лечение изисква интензивно, продължително и отговорно ангажиране/ имат склонност да “вплитат” лекаря в дисфункционалните си мрежи; така те го обезсилват.

СИСТЕМНА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ

Мара-Селвини Палацоли е основател на Миланската школа. 17 години Палацоли работи в психоаналитичната парадигма. В началото на 60-те години се разочарова от психоанализата при лечение на пациенти с анорексия. През 1967г. в търсене на нов метод отива в САЩ, където проявява интерес към фамилна терапия.

Различават се 4 периода в развитието на Миланската школа:

1. През 1967г. Мара-Селвини Палацоли кани Луиджи Босколо да се присъедини към нея в Милано, където тя работи с двойки и семейства. Постепенно се оформя група от 7-8 човека терапевти, като цялата група се среща със семейства на пациенти с анорексия. Продължават да се придържат към психоаналитичните идеи.

2. През 1974г. Палацоли предлага да се изостави психоаналитичния модел. Четирима от терапевтите в групата /Мара-Селвини Палацоли, Луиджи Босколо, Джан Франко Чекин и Джулиана Прата/ изоставят психоаналитичните идеи и развиват идеите на системната школа. Така се създава Миланската група. Пол Вацлавик е поканен за супервизор на Миланската група. Работят със семейства на аноректични пациенти и с психози. Палацоли издава книгата “Парадокс и контрапарадокс” Миланската група развива собствени техники/напр. позитивна конотация/ и разглежда семействата в статична хомеостаза. Напр. “Нашият син е болен и той трябва да се промени. Ние останалите сме добре както сме си.”, т.е. парадокс. И от там реакцията на терапевтите:”Макар, че ние терапевтите сме по начало за промяна, смятаме че вие не трябва да се променяте поне за известно време, вкл. и сина ви, който прави добре като подържа семейството обединено.”

3. През 1975г. Миланската група е впечатлена от книгата на Г. Бейтсън “Стъпки към прагматика на ума”. Под влияние на Г. Бейтсън Миланксата група започва да вижда семейството като система, която се променя непрекъснато, а не в статична хомеостаза. Прочутия израз на Бейтсън, че “картата не е самата територия” т.е. представите на сем. Членове за себе си не отговарят на поведението им- има 2 различни логични нива. От там и промяната на езика напр. Миланската група би казала не той е депресиран, а той показва депресия. В този период се появява и статията “Хипотезиране, циркулярност, неутралност три ръководства за водене на сесия”, като е мн. Важен интереса върху това какво прави терапевта в създадената разширена система семейство-терапевт.

Разпадане на Миланската група около 1980г. Босколо и Чекин се отдават на преподавателска дейност, а Палацоли и Прата на научно-изследователска дейност.

Концептуална основа на системната семейна терапия е общата теория на системите и кибернетиката. Според един от основоположниците на общата теория на системите Л. Фон Берталанфи т.нар. понятие система произлиза от “организмическия възглед за света”. За този възглед са характерни 2 осн. положения:

1. цялото е повече от сумата от частите му

2. всички части и процеси на цялото взаимно си влияят и се съобуславят

Базова идея на системната семейна терапия е,ъ че семейството е социална система т.е. комплекс от елементи и техните свойства, намиращи се в динамични връзки помежду си. Семейната система е отворена система и е в постоянен обмен с околната среда. Сем. Система е самоорганизираща се система т.е. поведението на системата е целесъобразно и източниците на промяна в системата са в нея самата. Изхождайки от това става ясно, че сем. членове постъпват по определен начин под влияние на правилата функциониращи в сем. система, а не под влияние на свои потребности и мотиви. Семейството е първично по отношение на включените в него елементи. Ясно е, че обект на психотерапевтичното въздействие е цялата сем. система, а не отделния човек, който е елемент на тази система.

Живота на сем. система се подчинява на 2 закона, като действат едновременно:

1. закон за хомеостазата-всяка система се стреми към стабилност и постоянство. Във всеки един момент семейството се стреми да съхрани status quo. Нарушението на този статус е болезнено за сем. членове, макар че събитията може да са дългоочаквани и радостни напр. раждане на дете.

Закона за хомеостазата има голяма сила-напр. родителите са в състояние да търпят психопатологичното поведение на юношата, за изумление на околните хора, само за да не допуснат юношата да напусне семейството.

2. Закон за развитието-всяка семейна система се стреми да премине пълният жизнен цикъл.

МЕТОДОЛОГИЧНИ ПРИНЦИПИ НА СИСТЕМНАТА СЕМЕЙНА ТЕРАПИЯ

Миланската група е формулирала 5 принципа на построяване на интервюто:

1. хипотезиране

2. циркулярност

3. неутралност

4. позитивна конотация/позитивно префурмолиране/

5. парадоксални предписания

ХИПОТЕЗИРАНЕ- основна цел на общуването на терапевта със семейството е проверка на хипотезите за целта и смисъла на семейната дисфункция/напр. на симптома в семейството/. Хипотезата трябва да е системна т.е. да обяснява поведението на всеки елемент от системата/семеен член/. Да обяснява как и защо функционира системата.

Хипотезата не трябва да съвпада с версията на семейството, за да доведе до промяна.

В сем. сесия се извършва проверка на хипотезите на терапевта. В хода на сесията хипотезите се менят в зависимост от обратната връзка, която се получава от семейството.

ЦИРКУЛЯРНОСТ- взаимоотношенията и взаимодействията в семейството са кръгово обусловени. Чрез използването на циркулярното интервю, кръговата зависимост между сем. членове, става видна за всички. Напр. на семейна терапия идват майка, баща и 9 г. им син, който има проблеми със справянето в училище. Възможна циркулярна хипотеза би била- колкото по-лошо момчето се учи в училище, толкова по-вече време майка и син заедно учат уроците, толкова по-малко време майката и бащата си изясняват взаимоотношенията и толкова по-стабилно е семейството.

НЕУТРАЛНОСТ- за да е ефективна психотерапията терапевта трябва да е в неутрална позиция т.е. по равно да съчувства на сем. членове, да не се присъединява вътрешно към нито един от сем. членове, да дава еднакви възможности на сем. членове да говорят и да бъдат чути и разбрани.

ПОЗИТИВНА КОНОТАЦИЯ- позитивно преформулиране на поведението или симптома в семейството, при даването на обратна връзка на семейството/как терапевта е разбрал съдържанието на сем. дисфункция/. Така терапевта:

1. Акцентира и подържа хомеостатичния смисъл на симптома/ и преднамерено игнорира смисъла на симптома като протест и призив към промяна/. За целта терапевта разглежда и поведението на другите сем. членове като насочено към съхраняване на стабилността и сплотеността на семейството. Терапевта влиза в съюз със семейната система т.к. потвърждава хомеостатичната й тенденция.

2. Потвърждавайки хомеостатичната тенденция терапевта парадоксално активира способността към трансформации т.к. позитивната конотация поставя семейството пред парадокс-напр. защо за сплотеността на семейството, описвана като толкова добра от терапевта е необходим “пациент”.

3. Маркира контекста като терапевтичен.

4. Намалява тревогата на семейството за това, което се случва. Нормализация на семейната дисфункция-тя се разглежда в широк социокултурен и възрастов аспект. Така от сем. членове се снема чувството за вина и “прелестта” на уникалността. Нормализацията в системния подход има функцията на поставянето на диагнозата в медицината- дава на хората надежда, че професионалистите вече са се срещали с подобни проблеми и знаят как да се справят с тях.

5. Фокусиране на положителната страна на дисфункцията. Всяка дисфункция съществуваща в семейството има и положителна страна и играе ролята на стабилизатор. Положително би могъл да се преформулира не само текущия симптом, но и всяко минало събитие.

ПАРАДОКСАЛНИ ПРЕДПИСАНИЯ много често е невъзможно парадоксалното предписание да бъде изпълнено от семейството. В този случай целта на предписанието е да се помисли и обсъди със семейството защо предписанието е било неизпълнимо. Други цели:

-да дадем структура на следващата сесия

-да ограничим полето на наблюдение

-да означим контекста като терапевтичен

-да провокираме обратна връзка в семейството

На семейството може да се предложи и право предписание. Напр. семейство, в което основна тема е борбата за власт и контрол и не са разпределени ролите в семейството би могло да се предложи предписание за действие по време-напр. понеделник, сряда и петък всичко решава мъжът, а вторник, четвъртък и събота-всичко решава жената, а в неделя се предлага да се карат както обикновено.